一、基本信息
姓名:
*
性别:
*
年龄:
*
身高:
*
体重:
*
BMI:
*
腰围:
工作性质/体力活动强度:
*
家族病史:
*
既往病史:
*
药物治疗史:
*
有无过敏情况:
联系电话:
联系地址:
二、生命体征指标
1、血糖
*
空腹血糖:
*
餐后2h血糖:
*
糖化血红蛋白:
*
C肽:
*
低血糖发生情况:
*
2、血压
收缩压:
舒张压:
3、血脂
血脂是否正常:
三、生活方式、饮食
1、饮食模式
*
饮食模式:
*
奶类摄入:
*
豆类/豆制品:
*
鸡蛋:
*
口味:
*
有无喝茶/咖啡习惯:
*
24小时饮食回顾:
早餐:
*
加餐:
*
午餐:
*
加餐:
*
晚餐:
*
2、生活方式
*
吸烟情况:
*
有无喝酒习惯:
*
运动情况:
*
运动形式/时间/频率:
*
睡眠时间:
*
是否熬夜:
*
睡眠质量:
*
备注睡眠差的具体情况:
*
四、其他健康状况
主诉:
*
皮肤情况:
头部情况:
胃肠功能:
四肢/肌肉:
精神心理:
数据采集人:
采集日期:
关闭